Diagnose der Parodontitis
Klassischerweise wird bei schmerzfreien Patienten die Parodontitis bei der Routineuntersuchung oder der professionellen Zahnreinigung diagnostiziert. Alle zwei Jahre kann im Rahmen der gesetzlichen Krankenkasse der sogenannte PSI (Periodontal Screening Index) Wert gemessen werden. Punktuell wird das Parodont untersucht. Anhand von Sondierungstiefen, dem Vorliegen von Plaque und möglichen Blutungen beim Sondieren wird der Zustand des Parodontiums (Zahnhalteapparat) und des Zahnfleisches beurteilt. Gibt es bei dieser Screening-Untersuchung Anhaltspunkte für eine Erkrankung des Zahnhalteapparates müssen weitere Therapieschritte besprochen und eingeleitet werden. Neben dieser Screening-Untersuchung fallen häufig im Rahmen der professionellen Zahnreinigung Entzündungen an Zahnfleisch und Zahnhalteapparat auf. Patienten, denen das Zahnfleisch geschwollen und rötlich verfärbt erscheint, bei denen das Zähneputzen schmerzt und eine Blutung hervorruft, oder die einen komischen Geschmack im Mund haben, sollten rasch einen Termin beim Zahnarzt vereinbaren. Diese Symptome können in Assoziation mit einer Gingivitis oder Parodontitis stehen. Wichtig zu wissen: Blutendes Zahnfleisch steht immer für einen aktiven entzündlichen Prozess. Sie sollten dringend einen Zahnarzt aufsuchen.
Parodontitsvorbehandlung
Bevor es zur eigentlichen Parodontosebehandlung kommt, nehmen die Patienten an einer Parodontitisvorbehandlung teil. Anhand von Röntgenbildern wird die aktuelle Gebisssituation dokumentiert und mit dem betroffenen Patienten besprochen. Des Weiteren werden Fragen zu allgemeingesundheitlichen Aspekten gestellt. Beispielsweise ist es für den Behandler wichtig zu wissen, ob ein Patient raucht oder an Diabetes erkrankt ist. Patienten beider Gruppen haben ein erhöhtes Risiko an einer Parodontitis zu erkranken. Gerade bei Rauchern sind Behandlungserfolge als schlechter einzustufen als bei Nichtrauchern. Patienten, die eine Parodontitisbehandlung benötigen, müssen mitarbeiten, sonst werden die Bemühungen von Zahnmedizinern keinen Erfolg haben. Man spricht von einer guten Compliance, wenn sich Patienten kooperativ zeigen, motiviert versuchen die Mundhygiene zu optimieren und den Arzt in seiner Behandlung unterstützen. Zur Optimierung der Mundhygiene findet die UPT, die unterstützende Parodontitistherapie, statt.
Hygienephase im Rahmen der Parodontitisbehandlung
Die professionelle Zahnreinigung ist ein sehr wichtiger Aspekt der Parodontitisbehandlung. Im Rahmen einer Parodontitisbehandlung wird die PZR häufig auch UPT genannt. Patienten werden motiviert und bekommen Mundhygieneinstruktionen. Häufig ist es notwendig die Putztechnik und die Zahnbürste zu wechseln, aber auch die richtige Handhabung von Interdentalbürstchen und Zahnseide wird demonstriert. Die Reinigung der Zahnoberflächen von Belägen ist für eine erfolgreiche Parodontitisbehandlung unerlässlich. Die Plaque besteht aus Bakterien, die eine Parodontitis und Karies hervorrufen können. Patienten, die an einer Parodontitis erkrankt sind, müssen sich viel Zeit für die tägliche perfekte Pflege der Mundhöhle nehmen.
Initialtherapie im Rahmen der Parodontitistherapie
Das Ziel einer Parodontitisbehandlung ist die Elimination von Bakterien, die für die Zerstörung des Zahnhalteapparates verantwortlich sind. Vor der eigentlichen Parodontitistherapie gilt es die Bakterien, also die Plaque, soweit wie möglich aus der Mundhöhle zu eliminieren. Es gilt eine Zahnfleischentzündung im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) und mit perfekter häuslicher Mundhygiene zu stoppen. Kariesläsionen müssen ebenso wie nicht erhaltungswürdige Zähne behandelt werden. Schmutznischen, wie z.B. überstehende Kronenränder, die den Zahnfleischrand traumatisieren, gilt es zu entfernen. Des Weiteren müssen Entzündungen im Knochen, z.B. Wurzelspitzenentzündungen, therapiert werden. Erst dann kann mit der eigentlichen Parodontosebehandlung begonnen werden.
Antrag einer Parodontitisbehandlung bei der Krankenkasse
Bei Kassenpatienten muss ein PA-Antrag zur Genehmigung der Parodontitisbehandlung an die Krankenkasse gesendet werden. Dieser Antrag kann erst nach erfolgreich abgeschlossener Parodontitisvorbehandlung aufgenommen werden. Patienten müssen an der professionellen Zahnreinigung teilnehmen, die eigene Mundhygiene stark verbessen und alle kariösen Zähne sowie Entzündungsherde im Kiefer behandeln lassen. Im Rahmen des PA-Plans werden die Taschen an Zähnen genau ausgemessen. Zähne, die Sondierungstiefen aufweisen, die größer als 3,5 mm sind, gelten als behandlungsbedürftig. Lockerungen, Furkationsbefall und Rezessionen (Rückgang von Zahnfleisch) werden genau dokumentiert. Systemische Erkrankungen, wie Diabetes oder HIV gehören genauso zur Befundung wie die ausführliche Analyse des röntgenologischen Befundes.
Nach Genehmigung der Parodontitisbehandlung durch die Krankenkasse kann mit der Behandlung begonnen werden.
Bei Privatpatienten empfiehlt sich das gleiche systematische Vorgehen. Eine Beantragung bei den privaten Versicherern ist in der Regel nicht notwendig.
Zahnschmerzen bei der geschlossenen Parodontitisbehandlung?
Die lokale Betäubung garantiert Schmerzfreiheit während der geschlossenen Parodontitisbehandlung. Häufig wird die Parodontosebehandlung auf zwei Sitzungen aufgeteilt. Klassischerweise wird erste die eine und dann die andere Seite behandelt, damit die Einschränkungen für den Patienten durch die Lokalanästhesie nicht zu stark sind. Bei der Behandlung des ganzen Gebisses innerhalb von 24 Stunden spricht man von einer „full mouth“ Therapie. Der Vorteil besteht darin, dass sich die bereits gesäuberten Taschen nicht durch Bakterien aus den noch nicht therapierten Taschen reinfizieren können. Bei der Parodontitsbehandlung sollte der Biofilm von den Zahnoberflächen mechanisch entfernt werden. Im Anschluss müssen die Wurzeloberflächen glatt sein. Zahnstein unter dem Zahnfleisch (Konkremente) gilt es zu entfernen. Zur mechanischen Parodontosebehandlung stehen sowohl Handinstrumente (Küretten) als auch spezielle Ultraschallaufsätze zur Verfügung. Eine Kombination bei der Verwendung beider Instrumente ist ebenfalls möglich. Im Rahmen dieser systemmischen subgingivalen Reinigung können Bakterien reduziert werden, eine Bakterienfreiheit kann jedoch nicht zu 100% erreicht werden. Trotzdem kann eine Straffung des Parodontalgewebes und die Reduktion der Entzündung von Taschen erzielt werden. Die Anzahl parodontalpathogenen Keimen wird soweit reduziert, dass es zu einem Gleichgewicht zwischen den verbleibenden Bakterien und der Abwehrreaktion kommt.
Schmerzen nach der Parodontosbehandlung
Nach der Parodontitisbehandlung klagen die Patienten selten über Schmerzen. Viele Patienten berichten, dass sich das Zahnfleisch wund anfühlen würde. Des Weiteren geben Patienten an, dass die Zähne sensibler auf Kälte und Wärme reagieren würden. Meist ist sind diese Beschwerden nach ein bis drei Tagen wieder verschwunden. Von Schmerzen, die die Einnahme von Schmerzmitteln wie beispielsweise Ibuprofen nötig machen, wird im Rahmen der geschlossenen Parodontitisbehandlung nicht berichtet.
Ölziehen
Ölziehen ist ein fester Bestandteil der ayurvedischen Medizin und wird zur Bindung von Bakterien in der Mundhöhle empfohlen. Diese Heilmethode spielt in der ayurvedischen Heilkunde schon seit vielen Jahrhunderten eine wichtige Rolle. Ungefähr 15 Minuten soll eine esslöffelgroße Menge Sesamöl in der Mundhöhle gegurgelt und zwischen den Zahnzwischenräumen hin und her „gezogen“ werden. Im Anschluss kann das Öl, es sieht nun milchig aus, ausgespuckt werden. Bakterien, die Karies, Zahnfleischentzündungen und eine Parodontitis auslösen, können auf diesem Weg eliminiert werden. Ich empfehle das Öl in ein Küchentuch zu spucken. Im Anschluss sollte der Mund ausgespült und die Zähne wie gewöhnlich geputzt werden. Der Nutzen des Ölziehens ist mittlerweile auch in Studien bewiesen. Die Wirkung von Ölziehen beruht keinesfalls nur auf einem Placeboeffekt. Es konnte nachgewiesen werden, dass die Anzahl von Streptococcus mutans, das Bakterium, das in erster Linie für Karies verantwortlich gemacht wird, durch Ölziehen reduziert werden kann. Des Weiteren ließ sich dokumentieren, dass sich durch das Ölziehen sowohl die Plaque Werte als auch Zahnfleischentzündungen vergleichbar wie bei der Verwendung von Chlorhexidin-Mundspüllösung verbessert haben. Für die Anwendung der Reinigung der Mundhöhle mit Öl gibt es keine zeitliche Einschränkung. Für Schwangere, die an einer Schwangerschaftsgingivitis leiden, stellt Ölziehen eine Therapiemöglichkeit ohne Nebenwirkungen dar.
Mundspüllösungen: Chlorhexidin, Listerine und Co
Die gut untersuchte Wirkung von Chlorhexidinpräparaten (z.B. Chlorhexamed, Curasept, Paroex) hängt maßgeblich mit der hohen Substantivität (Retention) von CHX in der Mundhöhle zusammen. Chlorhexidin wirkt bakteriostatisch. Das Bakterienwachstum wird gehemmt, die Ausbildung des Biofilms unterdrückt. In sehr hohen Konzentrationen ist CHX auch bakterizid wirksam. Bakterien werden zerstört. Chlorhexamed ist nicht für den täglichen Gebrauch geeignet. Begleitend zur Parodontitisbehandlung oder zur Desinfektion vor operativen Eingriffen findet CHX Anwendung. Zu den leichten Nebenwirkungen von Chlorhexidinpräparaten gehörten Geschmacksstörungen und Verfärbungen
Die Bestandteile von Listerine sind im Wesentlichen Eucalyptusöl, Thymol und Menthol. Seit 1889 sind Listerine als plaquehemmende Substanz bekannt. Im Gegensatz und Chlorhexidin werden den Listerinen eine gering weniger starke bakterien- und entzündungshemmende Wirkung zugesprochen.
Gabe von Antibiotikum im Rahmen einer Parodontitsbehandlung
Die systemmische Antibiose im Rahmen der Parodontitistherapie wird kontrovers diskutiert. Bei sehr aggressiven Parodontopathien empfiehlt sich die Gabe eines Antibiotikums. Es wird empfohlen vor der Antibiotikagabe einen Erregernachweis durchzuführen. Bei der Markerkeimanalyse wird das individuelle Keimspektrum der subgingivalen Flora (Tasche) eines Patienten bestimmt. Dies ist sehr sinnvoll, da das Antibiotikum exakt auf die in der Tasche vorkommenden Bakterien abgestimmt werden kann.
Ein wichtiger Grundsatz ist allerdings: Der Biofilm (Bakterien als Ursache für die Parodontitis) an der Zahnoberfläche sowie an den Zahnwurzeln unterhalb des Zahnfleisches muss vor der Gabe von Antibiotikum immer gründlich entfernt werden. Wird der Biofilm nicht entfernt, kann das Antibiotikum nicht wirken.
Markerkeimbestimmung
Die Markerkeimbestimmung ist ein wichtiges Instrument zur Bestimmung von subgingival (unter dem Zahnfleisch) vorkommenden Bakterien im Rahmen einer erweiterten Parodontitisbehandlung. Mittels steriler Papierspitzen wird subgingivale Sulkusflüssigkeit gewonnen. Vor der Entnahme der bakteriellen Plaqueproben, sollten die Zahnoberflächen oberhalb des Zahnfleisches (supragingival) im Rahme der UPT von Belägen gereinigt worden sein. Durch diese mit Sulkusflüssigkeit getränkten Papierspitzen ist die Übermittlung der individuellen Patientenflora in ein mikrobiologisches Labor zur Analyse möglich. Nachdem das Labor die vorkommenden Bakterienkulturen bestimmt hat, sprechen die Mikrobiologen eine Empfehlung zur Gabe eines geeigneten Antibiotikums aus. Das Antibiotikum darf erst unmittelbar nach der mechanischen Parodontitisbehandlung verabreicht werden.
Die mikrobiologische Testung ist kein Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen und muss somit vom Patienten selbst bezahlt werden.
Einsatz von PerioChip
Ein PeripChip ist ein 4×5 mm großes Plättchen, das in Zahnfleischtaschen appliziert wird. Periochips bestehen zu 33% aus Chlorhexidin. Diese CHX-Plättchen sind eine Alternative bei ab 5 mm Taschen, wenn Patienten oder Behandler nicht auf Antibiotika zurückgreifen wollen. Bis zu elf Wochen kann der Chip seine antibakterielle Wirkung aufrechterhalten, auch, wenn sich der Chip nach sieben bis zehn Tagen auflöst. Vorteil von PerioChip ist, dass durch die Gabe von Antiseptika anstelle von Antibiotika keine Resistenzbildung stattfindet. Besonders chronische Parodontopathien oder einzelne Schmutznischen können gut mit PerioChip behandelt werden.
Die Applikation von PerioChips wird von den privaten Versicherungen in der Regel übernommen. Im Rahmen der Basis Parodontitisbehandlung der gesetzlichen Krankenkasse ist der Einsatz von PerioChips nicht vorgesehen.
Photodynamische Therapie
Die photodynamische Therapie stellt eine Ergänzung zur geschlossenen Parodontitisbehandlung dar. Die mechanische Entfernung der parodontalpahtogenen Bakterien durch die Zerstörung des Biofilms bleibt unverzichtbar. Bei der photodynamischen Therapie (PDT) wird versucht die parodontalpathogenen Mikroorganismen durch Lichtinduktion zu zerstören. Hierfür wird ein Farbstoff in die Taschen appliziert (Photosensibilisator wie Toluidinblau oder Methylenblau) und mit einem schwachen Laser für wenige Sekunden aktiviert. Schmerzen treten bei der photodynamischen Therapie nicht auf. Die Kosten der photodynamischen Therapie müssen vollständig vom Patienten übernommen werden. Die PDT stellt eine vielversprechende Methode im Kampf gegen die Parodontitis dar, abschließend ist der Mehrwert im Rahmen einer Parodontitisbehandlung noch nicht geklärt.
Chirurgische Parodontitisbehandlung
Hat die systemmische geschlossene Parodontosebehandlung keinen Erfolg kann die chirurgische Parodontitisbehandlung notwendig werden. Im Rahmen dieser Therapie wird das Zahnfleisch unter Lokalanästhesie von einem Zahnarzt oder Oralchirurgen aufgeschnitten, so dass sich die Zahnwurzeloberflächen gut beurteilen lassen. Unter Sicht kann nun die Wurzeloberfläche gereinigt werden. Dies ist bei der geschlossenen Parodontitisbehandlung nicht nötig. Das Zahnfleisch verdeckt die Sicht und der Behandler muss vor allem taktil, also tastend, arbeiten.
Nach der chirurgischen Parodontitisbehandlung wird das Zahnfleisch wieder zugenäht. Die Fäden werden frühestens nach sieben Tagen entfernt.
Schmerzen nach der chirurgischen Parodontitisbehandlung
Nach der chirurgischen Parodontitisbehandlung ist mit Schmerzen zu rechnen. Ibuprofen ist das Schmerzmittel der Wahl. Wie bei jedem chirurgischen Eingriff sollte weder vor noch nach dem chirurgischen Eingriff Aspirin eingenommen werden.
In der Regel wird dieser chirurgische Eingriff von den Krankenkassen übernommen. Voraussetzung ist eine adäquate Vorbehandlung und eine optimale Compliance des Patienten.
Schmerzen bei einem Parodontalabszess
Kommt es zu Eiteransammlung in einer Tasche, spricht man von einem Pardontalabszess. So lange sich der Eiter nicht entleeren kann ist der Abszess mit Schwellung und starken Schmerzen verbunden. Es muss umgehend ein Zahnarzt aufgesucht werden. Der Parodontalabszess wird unter Lokalanästhesie gespalten. Der behandelnde Arzt schlitzt den Abszess, so dass sich Pus (pyoygen = eiterbildend) entleeren kann. Man spricht von einer Inzision, wenn man eine Weichteilinfektion (Abzess) chirurgisch eröffnet. Es gilt die Grundregel: „upi pus, ibi evacua“. Die Übersetzung lautet: „Wo sich Eiter befindet, dort lasse ihn ab“. Um den Abfluss von Pus garantieren, wird häufig eine Drainage in das Wundgebiet gelegt. In der zahnärztlichen Praxis finden oft Streifen Anwendung, die die Abzessentleerung garantieren und das Verkleben der Wundränder verhindern.
Bei stark parodontal geschwächten Zähnen kann die Eiterentleerung auch über den Parodontalspalt erreicht werden. Für die Patienten tritt meist schon unmittelbar nach der Behandlung eine Besserung ein. In der Regel müssen sich Patienten in regelmäßigen Abständen bei dem Behandler vorstellen. Die Gabe von Antibiotika ist meist bei gesunden Patienten nicht notwendig. Im Anschluss an diese Schmerzbehandlung sollte eine Parodontitisbehandlung eingeleitet werden.
Recall im Sinne der Unterstützenden Parodontitistherapie
Nach der Parodontitistherapie schließt sich der parodontale Recall an. Der parodontale Recall ist für eine gute Langzeitprognose einer Parodontitis unerlässlich. Im Rahmen der UPT soll das Voranschreiten oder Wiederauftreten einer Parodontitis und der Verlust von Zähnen verhindert werden. Alle 3 bis 6 Monate stellen sich betroffene Patienten im Rahme der UPT (unterstützende parodontalen Therapie) in der Zahnarztpraxis zur professionellen Zahnreinigung vor. Es wird kontrolliert, ob die Zahnoberflächen mit Plaque belegt sind und ob das Zahnfleisch entzündet ist. Des Weiteren wird untersucht, ob tiefe Taschen (Sondierungstiefen ab 5 mm) reinfiziert sind. Blutet eine tiefe Tasche, ist von einer Reinfektion auszugehen und auch Taschen ab 4 mm sollten nochmal instrumentiert werden. Patienten, die an einer Parodontitis leiden, müssen der täglichen häuslichen Mundhygiene viel Zeit widmen. Plaque sollte möglichst vollständig von den Zahnoberflächen verschwinden, damit es nicht zu erneuten Entzündungsreaktionen im Zahnhalteapparat kommt. Solche Entzündungsreaktionen begünstigen das Wachstum parodontalpathogenen Mikroorganismen. Die UPT stellt auch ein wichtiges Instrument zur Remotivation von Patienten dar, die häusliche orale Pflege ausführlich und akkurat vorzunehmen. Man muss den Patienten zu Manager seiner eigenen Erkrankung machen, so Dr. Dannewitz. In welchem Rhythmus die professionelle Zahnreinigung nötig ist, wird bei jedem Patienten, ja nach Befund, individuell festgelegt.
Kosten der Parodontosebehandlung
Im Rahmen der Parodontitisbehandlung fallen besonders durch die regelmäßige professionelle Zahnreinigung für den gesetzlich versicherten Patienten Kosten an. Auch nach erfolgter Parodontosetherapie ist für die betroffenen Patienten sehr wichtig im Rahmen der unterstützenden Parodontitishterapie begleitet zu werden, um einen langfristigen Therapieerfolg erreich zu können. Die Kosten für die Zahnreinigung sind von Praxis zu Praxis sehr unterschiedlich und werden nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Die geschlossene und die chirurgische Parodontitisbehandlung werden nach Einhaltung der zeitlichen Abläufe von gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Die professionelle Zahnreinigung ist sozusagen der finanzielle Anteil eines jeden Kassenpatienten an der Professionellen Zahnreinigung. Möchten gesetzlich Versicherte Leistungen wie die Markerkeimbestimmung, die Applikation von Periochip oder die photodynamische Therapie im Rahmen der Parodontitistherapie in Anspruch nehmen müssen sie die kosten selber tragen. Privat versicherte Patienten oder Patienten mit einer Zusatzversicherung können einen Kostenvoranschlag bei der Versicherung einreichen um die Kostenübernahme durch den Versicherer zu garantieren.
Quellen:
Antiseptika in der Parodontaltherapie, Deutscher Ärzte-Verlag, Dent Mag, Dental Magazin, 2009;27(4);362
Asokan, Oil pulling therapy. Indian J Dent Res, 2008; 19:169
Gängler, Konservierende Zahnheilkunde, Georg Thieme Verlag, 3. Auflage, 2005
Liebaug, Wu, Gegen marginale Parodontitis: Kombinationsbehandlung mit Chlorhexidin und Laserlicht, ZMK, Jg. 27, September 2011
Müller, Parodontologie, Georg Thieme Verlag, 2001
Rieger, Die antimikrobielle photodynamische Therapie in der Parodontologie – aktueller Wissenstand, ZMK, Jg. 28, Ausgabe 9_Septmeber 2012
Schwenzer, Ehrenfeld, Allgemeine Chirurgie, Zahn- Mund- Kiefer- Heilkunde 1, Georg Thieme Verlag, 3. Auflage, 2003
Simon, Dannewitz, Recall – mehr als nur Zahnreinigung, Quintessenz 2012;63(9):1179-1185
Sokalla, Recall ist nicht alles, aber ohne Recall ist alles nicht, ZMK, Jg. 27, Ausgabe 10_Oktober 2011